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Healty-One 栄養素診断シート

お悩みについてお答え下さい
※印の項目は入力必須項目です。もれなくご入力ください。
※お名前 　(例)美高花子
※性別 男 女
※年齢
 才
※TEL 　(例)03-1234-5678
メールアドレス
メールでのカウンセリングをご希望の方はメールアドレスをご入力下さい
※ご連絡可能な
　 時間帯		 いつでも可 13時 14時 15時 16時 17時
身長・体重 cm　 kg
お悩みについてお答え下さい
食事や運動傾向、健康管理、生活環境、その他お悩みについてお答え下さい。
（以下の質問項目は、その質問に該当する方のみ、お答え下さい。該当しない場合は、空白のままでお願いします。）
■ライフスタイルについて
1
仕事内容についてお聞かせ下さい。
（例：立ち仕事、営業で外回り、役職、パソコンを8時間以上利用、主婦・主夫）
2
ストレスはありますか？ ある方は、それは何が原因と思われますか？
3
平均睡眠時間は、5時間以内ですか？
YES 　　 NO
4
運動はされていますか？運動されている方は、どんな内容か、お答え下さい。
種目：
5
ダイエット中ですか？ダイエット中の方は、それはどんな内容か、お答え下さい。
6
健康管理のために何かされていますか？されている方は、どんな内容ですか？
7
おタバコは吸われますか？吸われる方は、本数をお知らせ下さい。
1日 本くらい
8
コーヒーなどカフェイン飲料は、良く飲まれますか？飲まれる方は、頻度や量をお知らせ下さい。
（例：1日にカップ2杯と、缶コーヒー3本）
1日に
■食生活について
9
朝食、昼食、夕食を食べないことがありますか？
10
外食状況をお知らせください。
朝食・昼食・夕食ともほとんど外食
朝食・昼食・夕食ともほとんど外食しない
昼食はほとんど外食する
昼食・夕食はほとんど外食する
夕食はほとんど外食する
11
朝食、昼食、夕食時間は、いつも決まっていますか？
YES 　　 NO
12
よく食べる食べ物（料理）をいくつか（最低3つ）お知らせ下さい。
13
あまり食べない食べ物（料理）をいくつか（最低3つ）お知らせ下さい。
14
何か食生活で心掛けていることがありましたらお知らせ下さい。
15
食品でアレルギーなどありますか
16
お酒は飲まれますか？飲まれる方は、頻度、量をお答え下さい。
例：週2〜3回、種類と量：ワイングラス3杯程度
週 回　種類と量：
■お悩みについて
17
サプリメントを摂るにあたり、改善していきたいお悩みをお知らせ下さい。
ダイエット、メタボリック対策、美容、ストレス、生理痛改善、前立腺肥大症対策など、
具体的にお書きください。
例)「ダイエットで、足のむくみをとりたい」、「美容対策でにきびをなくしたい」など
18
サプリメントなど健康食品は、ご使用ですか？ご使用中の方は、その商品名と頻度をお知らせ下さい。（いくつでも）
（例1）品名：マルチビタミン、1日1粒　（例2）品名：ヒアルロン酸、1日4粒
19
何かご病気をお持ちですか？お持ちの方は、病名、服用中の薬名をお知らせ下さい。

病気をお持ちでなくても、何か服用している薬があれば、お知らせください。
病名： 　　　 薬名：

Noの方へ。過去に大きな病気を治療されたことがありましたらお知らせ下さい。
病名： 　　 年前
20
体質や健康上で特にお悩みのことがありましたらお知らせ下さい。
（例：アトピー、汗かき、冷え性、胃が弱い）
■その他
21
サプリメントを摂ったことがありますか？
YES　　 NO
22
その他、気になることやご要望がありましたらご自由にご入力下さい。
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